Хламидиоз: почему бессимптомная инфекция самая опасная

Что такое хламидиоз и почему он требует особого внимания?

Хламидиоз — это самая распространённая бактериальная инфекция, передающаяся половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 129 миллионов новых случаев хламидийной инфекции, причём реальное количество значительно больше из-за массового бессимптомного носительства. В Украине хламидиоз стабильно занимает первое место среди бактериальных ИППП, чаще всего поражая молодых людей в возрасте 15–29 лет. Главная опасность хламидиоза — его «молчаливый» характер: до 70% инфицированных женщин и до 50% мужчин не имеют никаких жалоб, продолжая неосознанно распространять инфекцию. Без лечения Chlamydia trachomatis вызывает восходящее воспаление — у женщин это эндометрит, сальпингит и пельвиоперитонит, которые приводят к трубному бесплодию, эктопической беременности и хронической тазовой боли. У мужчин нелеченый хламидиоз вызывает эпидидимит, простатит и потенциальное снижение фертильности. Кроме урогенитальных форм, хламидийная инфекция может поражать прямую кишку, глотку и конъюнктиву. Реактивный артрит (синдром Рейтера) — внеполовое осложнение, которое развивается у 1–3% инфицированных и включает триаду: уретрит, конъюнктивит и артрит.

Клинические проявления и формы хламидийной инфекции

Хламидиоз имеет разнообразную клиническую картину, которая зависит от локализации инфекции и пола пациента:

• Урогенитальный хламидиоз у женщин: инкубационный период составляет 7–21 день. Когда симптомы всё же проявляются, женщины жалуются на слизисто-гнойные выделения из влагалища, межменструальные кровотечения, дизурию, боль внизу живота и диспареунию. При осмотре выявляется эрозия и отёчность шейки матки (хламидийный цервицит). Без лечения инфекция распространяется на эндометрий и маточные трубы, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у 10–40% нелеченых женщин. Рубцевание маточных труб является основной причиной трубного бесплодия.
• Урогенитальный хламидиоз у мужчин: проявляется уретритом — слизисто-гнойными выделениями из уретры, зудом и жжением при мочеиспускании, дискомфортом в области промежности. Без лечения инфекция может вызвать эпидидимит — боль и отёк придатка яичка, что в тяжёлых случаях приводит к обструктивной азооспермии и бесплодию. Простатит хламидийной этиологии характеризуется хронической тазовой болью и нарушением мочеиспускания.
• Экстрагенитальные формы: аноректальный хламидиоз — часто бессимптомный, может проявляться проктитом (боль, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, тенезмы); фарингеальный хламидиоз — обычно бессимптомный, редко — боль в горле; хламидийный конъюнктивит — одно- или двусторонний, с гнойными выделениями и отёком век. Лимфогранулёма венерическая (LGV) — инвазивная форма, вызванная серотипами L1–L3, которая приводит к глубоким язвам и лимфаденопатии.
• Осложнения: синдром Фитц-Хью-Кёртиса (перигепатит) — острое воспаление капсулы печени с болью в правом подреберье, которое имитирует холецистит или плеврит. Реактивный артрит (синдром Рейтера) — асимметричное поражение крупных суставов, развивающееся через 1–6 недель после инфицирования. Хламидийная инфекция во время беременности повышает риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и неонатального конъюнктивита и пневмонии у новорождённого.

Современные методы диагностики хламидийной инфекции

Диагностика хламидиоза основана преимущественно на лабораторных методах, поскольку клиническая картина часто отсутствует или неспецифична. Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК/NAAT) — золотой стандарт диагностики: определяет ДНК или РНК Chlamydia trachomatis в образцах из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, глотки и в первой порции мочи с чувствительностью 95–99% и специфичностью более 99%. Самозабор вагинальных образцов женщинами имеет сопоставимую с клиническим забором чувствительность, что делает скрининг более доступным. Культуральный метод (посев на клеточных культурах McCoy) — высокая специфичность, но низкая чувствительность (50–70%); сохраняет значение для определения чувствительности к антибиотикам при подозрении на резистентность и в судебно-медицинских случаях. Серологическое исследование (определение IgG, IgA, IgM к C. trachomatis методом ИФА или микроиммунофлуоресценции) — ограниченное значение для диагностики неосложнённого урогенитального хламидиоза, но полезно при диагностике LGV, реактивного артрита, трубного бесплодия и неонатальной пневмонии. Рекомендации по скринингу: ежегодный скрининг всех сексуально активных женщин до 25 лет и женщин старшего возраста с факторами риска (новый партнёр, множественные партнёры, ИППП в анамнезе). Обследование мужчин — при наличии симптомов или как контактных лиц.

Лечение хламидиоза: современные протоколы и рекомендации

Лечение неосложнённого урогенитального хламидиоза эффективно и просто при своевременном выявлении. Препарат первого выбора — доксициклин 100 мг дважды в день в течение 7 дней: недавние мета-анализы подтвердили его преимущество над азитромицином, особенно при ректальной форме инфекции (эффективность 97% против 82%). Альтернативная схема — азитромицин 1 г однократно, который остаётся вариантом при невозможности приёма доксициклина (беременность, непереносимость). Для беременных: азитромицин 1 г однократно или амоксициллин 500 мг трижды в день 7 дней. При осложнённом хламидиозе (ВЗОМТ, эпидидимит): доксициклин 100 мг дважды в день 14 дней в комбинации с цефтриаксоном 500 мг внутримышечно однократно. Лечение LGV: доксициклин 100 мг дважды в день 21 день. Обязательным является одновременное лечение полового партнёра, даже при отсутствии у него симптомов и независимо от результатов его обследования. Контрольное обследование рекомендовано через 4 недели после завершения лечения методом МАНК. Повторный скрининг — через 3 месяца после лечения для исключения реинфекции, которая случается в 10–20% случаев.

Профилактика хламидиоза и сохранение репродуктивного здоровья

Профилактика хламидийной инфекции основана на трёх стратегиях: первичная профилактика, скрининг и лечение контактных лиц. Барьерная контрацепция — последовательное и правильное использование презервативов снижает риск передачи хламидиоза на 60–90%. Скрининговые программы — самый эффективный популяционный инструмент: страны с систематическим скринингом (Швеция, Великобритания, Австралия) достигли снижения распространённости хламидиоза и частоты ВЗОМТ на 30–50%. В Украине рекомендован ежегодный скрининг сексуально активных женщин до 25 лет. Лечение половых партнёров: все партнёры за последние 60 дней (или последний партнёр, если контакт был раньше) должны быть обследованы и пролечены. Практика «ускоренной партнёрской терапии» (EPT) — предоставление рецепта для партнёра без его личного визита — рекомендована CDC и внедряется во многих странах. Информирование и консультирование: разъяснение природы инфекции, необходимости воздержания от половых контактов в течение 7 дней лечения, важности контрольного обследования и повторного скрининга. Вакцины против хламидиоза в настоящее время не существует, но несколько кандидатных вакцин проходят фазу I–II клинических испытаний, что даёт основания для осторожного оптимизма.

Когда немедленно обратиться к врачу

Обратитесь к дерматовенерологу или гинекологу/урологу при любых необычных выделениях из половых путей, дизурии, боли внизу живота или дискомфорте в области промежности — даже если симптомы минимальны, хламидиоз может прогрессировать бессимптомно. Срочный осмотр необходим после незащищённого полового контакта с новым партнёром или при сообщении от партнёра о положительном результате на ИППП. Обязательное обследование нужно женщинам до 25 лет, которые сексуально активны, — даже при полном отсутствии жалоб, поскольку бессимптомный хламидиоз является самой частой причиной трубного бесплодия у молодых женщин. Немедленно обратитесь к врачу при острой боли внизу живота с повышением температуры — это может быть признаком ВЗОМТ, требующим стационарного лечения. Беременным женщинам скрининг на хламидиоз рекомендован при первом пренатальном визите и повторно в третьем триместре при наличии факторов риска. Помните: хламидиоз полностью излечим при своевременном выявлении, но каждый день задержки увеличивает риск необратимых осложнений для репродуктивного здоровья.